通政辦發(fā)〔2013〕188號  2013年10月21日

各縣（市）、區(qū)人民政府，市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市有關(guān)部門和單位：

　　今年3月，由中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生部、市人民政府和南通大學(xué)共建的智慧衛(wèi)生協(xié)同創(chuàng)新工程正式啟動。在此基礎(chǔ)上，中國工程院院士牽頭的醫(yī)院-社區(qū)糖尿病、高血壓一體化管理和新生兒遺傳性耳聾基因篩查等協(xié)同創(chuàng)新項目相繼落戶我市。為加大健康惠民工作的推進力度，加快協(xié)同創(chuàng)新試點項目啟動實施，市衛(wèi)生局牽頭制定了有關(guān)試點項目實施工作方案。經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《南通市新生兒遺傳性耳聾基因篩查試點方案》、《南通市醫(yī)院-社區(qū)高血壓和糖尿病一體化管理試點工作方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

南通市新生兒遺傳性耳聾基因篩查試點工作方案

　　為減少聽力障礙發(fā)生，進一步控制出生缺陷發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)，決定在市區(qū)（含通州區(qū)，下同）開展新生兒遺傳性耳聾基因篩查試點工作，特制定本方案。

　　一、工作目標

　　借鑒中國工程院院士新生兒遺傳性耳聾基因篩查創(chuàng)新項目，通過對新生兒進行耳聾基因篩查，準確做出病因分析，提出早期干預(yù)措施，降低耳聾發(fā)病率，防殘、減殘，減少和控制出生缺陷發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)。

　　二、篩查范圍和檢測單位

　?。ㄒ唬┖Y查范圍。市區(qū)常住戶口，在市區(qū)二級以上（含二級，下同）助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)出生的新生兒為篩查對象。

　　（二）檢測單位。先期成立兩個中心實驗室，分別設(shè)在市婦幼保健院和南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)，負責(zé)對市區(qū)二級以上助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)運送的血液樣品進行檢測（血片采集技術(shù)規(guī)范另行下發(fā)）。

　　三、工作內(nèi)容

　?。ㄒ唬┎捎貌W生物的遺傳性耳聾基因芯片檢測技術(shù)，對被篩查對象的GJB（二）GJB3、SLC26A4和線粒體12SrRNA四個常見耳聾基因的9個突變位點進行檢測。

　　（二）對陽性標本召回并告知基因檢測需要進行驗證，采用MLPA技術(shù)進行驗證后，對其進行不同的耳聾基因位點所獲結(jié)果的遺傳咨詢。如有必要可以對耳聾結(jié)果進行測序。

　?。ㄈπ律鷥憾@患者進行耳聾咨詢、治療，佩戴助聽器，對聽力言語進行康復(fù)訓(xùn)練。對達到一定年齡的新生兒患者，進行人工電子耳蝸的治療，并對聽力言語進行康復(fù)訓(xùn)練。

　　四、篩查經(jīng)費

　　新生兒遺傳性耳聾基因篩查費用，從居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金中支付。

　　五、進度安排

　?。ㄒ唬﹩与A段（2013年10月）

　　1.確定市婦幼保健院和南通大學(xué)附屬醫(yī)院為新生兒遺傳性耳聾基因篩查首批檢測試點醫(yī)院。

　　2.成立篩查組織，組建指導(dǎo)組和專家組。

　　3.制訂實施方案、篩查工作流程及技術(shù)規(guī)范。

　　4.組織人員培訓(xùn)、宣傳教育。

　　（二）實施階段（2013年11月~2014年10月）

　　1.市區(qū)接受分娩醫(yī)療機構(gòu)采集的血樣按規(guī)定運送至市婦幼保健院或南通大學(xué)附屬醫(yī)院。

　　2.檢測醫(yī)院檢測前進行知情告知，對檢測結(jié)果組織專家進行評估和解答。

　　3.對檢測結(jié)果異常的對象聯(lián)合殘聯(lián)、人口計生等部門實施早期干預(yù)。

　　4.定期上報篩查工作進展情況，并根據(jù)檢查結(jié)果制作動態(tài)簡報。

　?。ㄈ┰圏c評估（2014年11月~12月底）

　　在質(zhì)控機構(gòu)每3個月一次運行質(zhì)量評估的基礎(chǔ)上，組織專家進行全面評估，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，完善提高，逐步擴大試點范圍。

　　六、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。市衛(wèi)生局會同市人社局、財政局、人口計生委、殘聯(lián)、科協(xié)等部門和單位共同組成南通市新生兒遺傳性耳聾篩查指導(dǎo)組，指導(dǎo)組辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進試點工作。各試點單位確定一名分管同志負責(zé)試點工作，確保責(zé)任到人，任務(wù)落實到位。

　　（二）完善協(xié)作機制。市衛(wèi)生局負責(zé)制定新生兒遺傳性耳聾基因篩查技術(shù)指導(dǎo)方案；市人社局負責(zé)制定新生兒遺傳性耳聾基因篩查醫(yī)?；鹬Ц掇k法；市殘聯(lián)、人口計生等部門按照各自職責(zé)對檢測結(jié)果異常的實施協(xié)同干預(yù)。市婦幼保健院負責(zé)做好業(yè)務(wù)培訓(xùn)、宣傳引導(dǎo)和質(zhì)量控制工作。

　?。ㄈV泛宣傳發(fā)動。通過舉辦健康講座等形式，普及健康知識，增強群眾的自我保健意識，不斷提高群眾健康水平。新生兒遺傳性耳聾基因篩查應(yīng)遵循自愿原則，采血前充分告知，由新生兒監(jiān)護人自愿選擇。任何篩查相關(guān)單位或個人不得在未獲得被篩查監(jiān)護人授權(quán)的情況下對外公布相關(guān)結(jié)果。

　?。ㄋ模┒ㄆ谠u估分析。相關(guān)部門和單位要及時了解篩查工作進展，會商解決工作推進過程中相關(guān)問題，組織專家及時分析篩查結(jié)果，全程進行質(zhì)量控制。各相關(guān)單位要結(jié)合實際，進一步細化制定具體實施方案。

南通市醫(yī)院-社區(qū)高血壓和糖尿病一體化管理試點工作方案

　　為促進高血壓、糖尿病健康管理服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，提高全民健康水平，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》和市政府“智慧衛(wèi)生”建設(shè)的總體部署，決定在崇川區(qū)部分社區(qū)開展醫(yī)院-社區(qū)高血壓和糖尿病一體化管理試點工作，特制定本方案。

　　一、工作目標

　　借鑒上海市第六人民醫(yī)院和北京市阜外心血管病醫(yī)院的先進經(jīng)驗和做法，通過采取醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，建立大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間高血壓、糖尿病規(guī)范管理新機制，實現(xiàn)從干預(yù)到管理全社區(qū)人群（包括一般人群、高危人群、患病人群），從單一疾病到多種慢性?。ǜ哐獕?、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中等）綜合管理，從注重疾病發(fā)病、死亡和危險因素監(jiān)測到重視提高人群知曉率、患者規(guī)范化管理率模式轉(zhuǎn)變，有效控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，方便病人就醫(yī)，減少醫(yī)療費用。

　　二、試點單位

　?。ㄒ唬┯赏ù蟾皆号c鐘秀街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)對，先在2個社區(qū)進行試點。

　?。ǘ┯墒械谝蝗嗣襻t(yī)院與和平橋街道第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)對，先在2個社區(qū)進行試點。

　　三、工作內(nèi)容

　?。ㄒ唬┖Y查。對試點社區(qū)35周歲（含35周歲）以上常住居民采取問卷調(diào)查、體格檢查和風(fēng)險評估等方式開展篩查。有條件的，在社區(qū)設(shè)置血壓測量點（健康加油站），增加高血壓檢出的機會。糖尿病采用檢測空腹血糖的方法進行篩查，發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥5.6mmol/L的，進行口服葡萄糖耐量檢測（OGTT），通過血糖檢測發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。

　?。ǘ┰\斷和分層（分型）

　　1.高血壓。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的，在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，初步診斷為高血壓。根據(jù)國家高血壓四級分層標準，對患者進行臨床評估，確定危險等級，制定個性化治療方案。如有必要，轉(zhuǎn)診到對接醫(yī)院確診。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

　　2.糖尿病。對通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，根據(jù)國家診斷標準確診，對確診的糖尿病人按照國家標準進行分型分組。對發(fā)現(xiàn)危險情況，或存在不能處理的其他疾病時，須緊急轉(zhuǎn)診。對于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測空腹血糖或口服葡萄糖耐量檢測（OGTT），以進一步明確診斷。

　　（三）建檔。對確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及糖調(diào)節(jié)受損者，建立專項管理檔案，并錄入計算機。建檔信息包括基本信息、病史、體檢、輔助檢查、診斷治療情況，以及目前并發(fā)癥或合并癥情況、最近一次檢查結(jié)果、近期治療情況等。

　　（四）治療。對確診的病人制定規(guī)范的個性化治療方案。指導(dǎo)督促高血壓、糖尿病人采取相應(yīng)健康措施，建立良好的生活方式，同時按規(guī)范正常服藥，最大限度防止急性并發(fā)癥的發(fā)生，減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險率。

　?。ㄎ澹╇S訪評估

　　1.對已確診的高血壓、糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)生每年要提供至少4次面對面的隨訪服務(wù)。糖尿病患者同時提供每年4次的空腹血糖檢測結(jié)果。隨訪可上門服務(wù)，也可以電話通知病人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診進行。

　　2.隨訪內(nèi)容：（1） 測量患者血壓和空腹血糖，檢查患者是否有并發(fā)癥出現(xiàn)，評估是否存在危急情況，對血壓、血糖控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg、空腹血糖值<7.0mmol/L）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓、血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，由社區(qū)醫(yī)生或?qū)俞t(yī)院醫(yī)生對患者用藥作適當調(diào)整，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓、血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到對接醫(yī)院，由醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合作進一步檢查分析，調(diào)整治療方案，直至達到控制效果滿意為止。（4）如存在危險情況，或存在不能處理的其他疾病時，須緊急轉(zhuǎn)診。對緊急轉(zhuǎn)診者，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　?。┙】刁w檢。對確診的高血壓、糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　　五、進度安排

　　（一）啟動階段（2013年10月）。

　　1.確定首批試點社區(qū)，制定試點工作方案，召開試點工作啟動會。

　　2.成立高血壓、糖尿病綜合防治技術(shù)專家組，組建由臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師和全科醫(yī)師、社區(qū)護士等人員組成的團隊。

　　3.組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和對口進修學(xué)習(xí)。

　　（二）實施階段（2013年11月~2014年10月底）

　　1.確定試點社區(qū)35歲以上待篩查常住人口名單。

　　2.對符合條件的篩查對象進行問卷調(diào)查、體格檢查及實驗室檢查，進行風(fēng)險評估。

　　3.完成“健康小屋”建設(shè)，配備相關(guān)設(shè)施設(shè)備。

　　4.對篩查出的患者進行確診和分級分層。

　　5.建立高血壓、糖尿病患者管理信息庫，對患者病情和管理效果進行隨訪評估。

　?。ㄈ?試點評估（2014年11月~12月底）組織專家對試點單位進行全面評估，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，完善提高。在總結(jié)試點工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，完善管理模式，逐步擴大試點范圍。

　　六、保障措施

　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。市衛(wèi)生局會同崇川區(qū)及宣傳、財政、民政、人社等部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進試點工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由衛(wèi)生行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)任主任，確保責(zé)任到人，任務(wù)落實到位。參與試點的綜合醫(yī)院負責(zé)制訂指導(dǎo)和支援社區(qū)的計劃，定期派專業(yè)技術(shù)人員下社區(qū)指導(dǎo)，建立轉(zhuǎn)診綠色通道和技能實訓(xùn)基地，參與對社區(qū)管理和實施效果的評估。參與試點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)組建社區(qū)高血壓、糖尿病健康管理團隊，落實篩查、建檔、治療、隨訪、體檢等各項工作，建立高血壓、糖尿病患者管理信息庫，同時對病情和管理效果進行評估。疾控機構(gòu)配合衛(wèi)生行政部門組織開展高血壓、糖尿病防治健康教育、健康促進活動，對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)高血壓、糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制，協(xié)同做好督導(dǎo)和考核評估工作。

　　（二）強化工作協(xié)同。各相關(guān)部門和單位要高度重視，加強聯(lián)動，各負其責(zé)，密切配合，共同抓好落實。衛(wèi)生部門要充分發(fā)揮主管部門的作用，做好政策擬定、組織實施和綜合管理工作；宣傳部門要協(xié)同做好健康知識的宣傳和總結(jié)推廣工作；財政部門要負責(zé)做好項目所需資金的籌集工作，加強對財政補助專項資金使用的監(jiān)管，確保資金使用效益的發(fā)揮；民政部門要充分發(fā)揮社區(qū)網(wǎng)底的基礎(chǔ)作用，利用社區(qū)站點為工作推進提供支撐平臺；人社部門要制定完善社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的優(yōu)惠政策（由市人社部門會同市衛(wèi)生、財政等部門另行制定下發(fā)）。

　?。ㄈ┘哟蠼?jīng)費支撐。將高血壓、糖尿病一體化管理納入公共衛(wèi)生服務(wù)考核范圍，不斷完善財政對公共衛(wèi)生的投入機制，逐步增加公共衛(wèi)生投入。市、區(qū)兩級根據(jù)試點社區(qū)的工作需要和業(yè)績考核，給予必要的經(jīng)費補助或獎勵。

　?。ㄋ模V泛宣傳發(fā)動。根據(jù)社區(qū)人群特點，針對性開展健康教育講座，普及健康知識，提高高血壓、糖尿病及其危險因素的認知度和防治水平。要考慮社區(qū)的特殊性，利用不同領(lǐng)域的衛(wèi)生資源和社區(qū)資源，充分發(fā)揮社區(qū)網(wǎng)底作用，保障此項工作高效開展。要建立完善醫(yī)護支持系統(tǒng)，落實專家咨詢、患者俱樂部、熱線電話、醫(yī)生隨訪等支持渠道，提供支持信息，切實為社區(qū)居民提供“零”距離的健康管理服務(wù)，樹立和擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的品牌和影響。

　?。ㄎ澹┘訌娍己嗽u價。各相關(guān)部門和單位要嚴格按照職責(zé)分工，建立完善考核評價機制，成立由管理人員、相關(guān)專家和社區(qū)居民為成員的評價工作小組，及時邀請中國工程院院士和有關(guān)專家對實施情況進行實地評估，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題并研究解決對策，推動項目任務(wù)的有效落實。各相關(guān)關(guān)部門和單位要結(jié)合實際，進一步細化相關(guān)政策措施，制定具體實施方案。