通政規(guī)〔2015〕5號  2015年9月25日

各縣（市）、區(qū)人民政府，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，蘇通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會，通州灣江海聯(lián)動開發(fā)示范區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，自2016年1月1日起施行。

南通市居民基本醫(yī)療保險辦法

　　第一章  總則

　　第一條  為保障居民的基本醫(yī)療需求，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，健全全民醫(yī)保體系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）及《江蘇省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（蘇政發(fā)〔2007〕38號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實施和管理適用本辦法。各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療按本辦法整合。

　　第三條  居民醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、屬地管理，逐步縮小區(qū)域之間差距的原則；堅持三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動、深化改革，提高制度保障質(zhì)量和公共服務(wù)效率的原則。

　　第四條  南通市建立基本統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度。根據(jù)財政體制和行政區(qū)劃，分設(shè)為市本級（含崇川區(qū)、港閘區(qū)、南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū)，下同）、通州區(qū)和各縣（市）七個統(tǒng)籌地區(qū)。各地分別組織實施，實行屬地統(tǒng)籌管理。

　　市、縣（市）、區(qū)政府（管委會）負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)轄區(qū)范圍內(nèi)居民醫(yī)療保險的實施工作。

　　第五條  市人力資源和社會保障局是全市居民醫(yī)療保險行政主管部門，負(fù)責(zé)編制規(guī)劃、擬定政策、組織實施和監(jiān)督檢查。市、縣（市）、通州區(qū)人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)的居民醫(yī)療保險管理和監(jiān)督檢查工作。

　　市、縣（市）、通州區(qū)醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險基金的籌集、結(jié)付、管理等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

　　衛(wèi)生計生、財政、教育、民政、審計、監(jiān)察等部門按照各自職責(zé)做好相關(guān)工作，共同推進(jìn)居民醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。

　　第二章  實施范圍和保障對象

　　第六條  居民基本醫(yī)療保險的實施范圍和保障對象為：具有本市戶籍且不在職工醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，本市各類學(xué)校就讀的在校學(xué)生（含幼兒園、托兒所幼兒）不限戶籍，均可參加居民基本醫(yī)療保險。

　　居民大病保險是居民基本醫(yī)療保險的延續(xù)和補(bǔ)充，參保居民在繳納居民基本醫(yī)療保險費的同時繳納居民大病保險費。

　　第七條  參保居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)登記、繳費。其中，成年居民和不在校的未成年人，以家庭為單位，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村民（居民）委員會或社區(qū)勞動保障服務(wù)所、站（以下統(tǒng)稱基層服務(wù)機(jī)構(gòu)）辦理；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。

　　辦理登記、繳費手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證等相關(guān)資料。城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭、農(nóng)村五保對象、重點優(yōu)撫對象、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1~2級），以及各地規(guī)定的其他對象需提供相應(yīng)有效證件。

　　第八條  參保居民實現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。在同一結(jié)算年度內(nèi)，自轉(zhuǎn)保之日起，按照就高原則享受醫(yī)療保險待遇。

　　參加職工醫(yī)療保險職工失業(yè)的，在同一結(jié)算年度內(nèi)，可選擇自續(xù)交職工醫(yī)療保險費（含單位繳費部分），繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險待遇；也可選擇參加居民基本醫(yī)療保險，職工醫(yī)療保險繳費年限視同居民基本醫(yī)療保險繳費年限，重復(fù)繳費部分可抵繳居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分。職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險待遇不得重復(fù)享受。

　　第三章　醫(yī)療保險基金籌集

　　第九條  居民醫(yī)療保險基金由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)收支平衡的原則按年度籌集，納入同級財政專戶管理，?？顚Ｓ?。

　　居民基本醫(yī)療保險基金籌集實行個人繳費與政府補(bǔ)助相結(jié)合；大病保險基金籌集實行個人繳費、政府補(bǔ)助或基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余共同籌集；建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔(dān)合理、動態(tài)調(diào)整、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和居民收入水平，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費比重。

　　第十條  居民醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個人繳費和政府補(bǔ)助的分擔(dān)辦法，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實際和各方面承受能力合理確定，人均不低于市規(guī)定的下限。

　　2016年，居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于600元，其中政府補(bǔ)助人均不低于470元，個人繳費人均不低于130元；大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于40元，其中政府補(bǔ)助（含基金結(jié)余安排）人均不低于30元，個人繳費統(tǒng)一為10元。

　　第十一條  居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照成年居民（18周歲及以上居民）和未成年居民（含在校學(xué)生）分段設(shè)置，成年居民也可按照勞動年齡段居民（男60周歲以下、女50周歲以下）和超過勞動年齡段居民（男60周歲及以上、女50周歲及以上）分段設(shè)置。

　　城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭、農(nóng)村五保對象、重點優(yōu)撫對象、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1-2級）和各地規(guī)定的其他對象，適當(dāng)減免個人繳費、相應(yīng)提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十二條  居民醫(yī)療保險政府補(bǔ)助資金由各統(tǒng)籌地區(qū)按照核定的參保人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例，列入同級財政年度預(yù)算安排，直接劃入居民醫(yī)療保險基金專戶。

　　第十三條  居民醫(yī)療保險按自然年度（1月1日至12月31日）結(jié)算，每年9月1日至12月20日為下個結(jié)算年度的登記、繳費期。

　　新出生的嬰兒參加居民醫(yī)療保險，應(yīng)在出生后6個月內(nèi)辦理參保手續(xù)。

　　參保居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的繳費期，一次性繳納由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險費。

　　在校學(xué)生繳納的醫(yī)療保險費由所在學(xué)校統(tǒng)一代收；成年居民和不在校的未成年人到所在地參?；鶎臃?wù)機(jī)構(gòu)或人力資源和社會保障部門指定的銀行儲蓄網(wǎng)點繳納，但涉及保險關(guān)系和繳費標(biāo)準(zhǔn)變更的，必須到戶籍所在地基層服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理。

　　第十四條  基層服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和指定的銀行儲蓄網(wǎng)點代收醫(yī)療保險費，應(yīng)當(dāng)向參保居民出具由財政部監(jiān)制的專用票據(jù)，并在規(guī)定時間內(nèi)全額解繳居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

　　負(fù)責(zé)參保登記工作的基層服務(wù)機(jī)構(gòu)和學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)，將參保人員信息數(shù)據(jù)報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　人力資源和社會保障部門向每個參保居民發(fā)放社會保障卡等就醫(yī)證卡。

　　第十五條  屬于參保范圍的居民應(yīng)當(dāng)及時、連續(xù)參保，不間斷繳費。

　　戶籍關(guān)系從市外遷入本市的居民、因失業(yè)等原因中斷職工醫(yī)療保險的人員，在3個月內(nèi)及時參加居民醫(yī)療保險（續(xù)保）繳費后可享受正常待遇。

　　本辦法實施后，未按規(guī)定及時參?；騾⒈Ｒ院笾袛嗬U費的居民，首次參?；蚶m(xù)保后，過渡期（6個月）滿方可享受正常待遇，欠費期間及過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金、大病保險基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等各類社會醫(yī)療保障基金均不予支付。

　　第四章  醫(yī)療保險待遇

　　第十六條  參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險、大病保險基金按本辦法支付。

　　實行居民醫(yī)療保險基金分級支付機(jī)制，促進(jìn)分級診療制度的建立，對參保人員在不同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實行差別化的基金支付比例，引導(dǎo)合理就醫(yī)。

　　居民基本醫(yī)療保險待遇由門診醫(yī)療待遇（普通門診、特殊病門診）、住院醫(yī)療待遇、大病保險待遇和生育保險待遇等組成。

　　第十七條  參保居民符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按下列辦法結(jié)付：

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診。參保居民在簽約的定點鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（居）基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診刷卡就醫(yī)時，一個年度內(nèi)，醫(yī)療費用限額不低于200元，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內(nèi)報支比例為50%。

　　各地可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，確定簽約服務(wù)的定點鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（居）基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和參保居民簽約就診享受普通門診的日封頂額及一定時間段內(nèi)的就診頻次等。

　?。ǘ┨厥獠￠T診。參保居民的特殊病門診專項治療費用，按照規(guī)定的病種、限額和比例支付?；加幸?guī)定病種的參保居民，應(yīng)當(dāng)事先到規(guī)定的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)、登記手續(xù)。

　　1.長期精神病患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項門診醫(yī)療費用年累計限額2400元，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內(nèi)按不低于40%的比例結(jié)付。

　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項門診醫(yī)療費用，限額內(nèi)由居民醫(yī)?；鸢床坏陀?0%的比例結(jié)付。專項門診醫(yī)療費用年累計限額分別為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡4000元；再生障礙性貧血1萬元；血友病3萬元。

　　3.惡性腫瘤（含白血?。┗颊咴诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的腫瘤門診檢查治療專項醫(yī)療費用年累計限額4000元，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內(nèi)按不低于40%的比例結(jié)付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。

　　4.終末期腎病透析治療（含腹膜透析）患者應(yīng)選擇一所規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約治療醫(yī)院。符合規(guī)定的門診專項醫(yī)療費用，一個結(jié)算年度內(nèi)個人自付600元后，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內(nèi)按比例支付，專項門診醫(yī)療費用年累計限額不低于3萬元，限額內(nèi)報支比例不低于60%。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為終末期腎病患者進(jìn)行門診透析治療（含腹膜透析），實行按病種收付費結(jié)算。

　　5.器官移植患者需抗排異治療的，在規(guī)定的定點單位發(fā)生的抗排異治療門診專項醫(yī)療費用，一個結(jié)算年度內(nèi)個人自付600元后，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內(nèi)按比例支付，專項門診醫(yī)療費用年累計限額不低于3萬元，限額內(nèi)報支比例不低于60%。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)原有特定病種門診費用按本辦法過渡。

　　第十八條  參保居民符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額，醫(yī)療保險基金分段按下列辦法結(jié)付：

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)按照入住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級分檔設(shè)置：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）300元；在校學(xué)生和未成年人的住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于200元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計算，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計算一次。起付標(biāo)準(zhǔn)費用由個人自付。

　　2.起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費用，按結(jié)算年度累加計算：0元至2萬元（含）的部分，在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?0%；2萬元至10萬元（含）的部分，在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?5%；10萬元至20萬元（含）的部分，在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金支付比例不低于80%。在二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，居民醫(yī)保基金支付比例可分別下浮10～20個百分點。

　　第十九條  一個年度內(nèi)，參保人員在規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療保險待遇后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院及規(guī)定限額內(nèi)特殊病門診的醫(yī)療費用中，個人負(fù)擔(dān)超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受大病保險待遇。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)不低于1萬元。

　　大病保險分段按比例累加補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)以上（不含）、0至5萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險基金支付50%；5萬元以上至10萬元（含）的部分，由大病保險基金支付60%，10萬元以上至20萬元（含）的部分，由大病保險基金支付70%，20萬元以上的部分，由大病保險基金支付80%。

　　第二十條  參保居民符合計劃生育規(guī)定的生育費用，居民醫(yī)?；鸢床坏陀?00元補(bǔ)助，各地可定額補(bǔ)助也可按規(guī)定的生育項目給予補(bǔ)助。

　　第二十一條  統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)參保居民繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的，待遇標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)統(tǒng)一。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險待遇差距較大的，逐步過渡到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保居民轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，按不低于標(biāo)準(zhǔn)待遇的80% 享受。

　　第二十二條  參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報支規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金按本辦法支付；在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險報支規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

　　參保居民在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分，通過社會保障卡記賬后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個人承擔(dān)的部分，由個人支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十三條  下列情況的醫(yī)療費用，不納入居民醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷（含職業(yè)?。┍ｋU基金中支付的醫(yī)療費用；

　　（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

　?。ㄋ模└黝愯b定費用；

　?。ㄎ澹┮蚍缸铩⒋蚣?、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費用；

　?。┰诰惩饩歪t(yī)的醫(yī)療費用、

　?。ㄆ撸┮严硎苓^社會醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇的醫(yī)療費用；

　?。ò耍┢渌环厢t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。

　　第五章  醫(yī)療保險服務(wù)管理

　　第二十四條  居民基本醫(yī)療保險服務(wù)與管理參照職工醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。實行統(tǒng)一經(jīng)辦管理，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，實行參保登記、定點就醫(yī)、醫(yī)療費用結(jié)算等統(tǒng)一管理。

　　居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，參照職工醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要和醫(yī)療保險基金運行情況等，市人力資源和社會保障部門可對上述目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。

　　居民基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點管理。各級人力資源和社會保障部門參照職工醫(yī)療保險管理相關(guān)規(guī)定確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會公布。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療保險服務(wù)和費用結(jié)算等簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自權(quán)利和義務(wù)。

　　第二十五條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的管理相關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理定價，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對參保居民的就醫(yī)憑證；病歷書寫規(guī)范，病歷記錄應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確；嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情權(quán)，使用自費范圍和個人負(fù)擔(dān)金額較大的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，須事先書面告知并征得患者同意（除緊急搶救治療外）；主動提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單。

　　第二十六條  就醫(yī)按下列規(guī)定執(zhí)行：

　?。ㄒ唬{證就醫(yī)。參保人員可選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥須憑參保人員本人的社會保障卡和醫(yī)療保險證歷，劃卡辦理掛號、住院登記、結(jié)算等手續(xù)。

　?。ǘ┺D(zhuǎn)診管理?？h（市）、通州區(qū)統(tǒng)籌地區(qū)參保居民因病情需要轉(zhuǎn)南通市區(qū)住院治療的，各統(tǒng)籌地區(qū)可制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診備案管理辦法。

　　參保居民因病情需要轉(zhuǎn)南通市外三級醫(yī)院（或指定醫(yī)院）就診，應(yīng)經(jīng)參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。危急病人可先轉(zhuǎn)院，在轉(zhuǎn)診出院后30天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。

　　（三）居外就醫(yī)。參保居民長期居住在市內(nèi)非參保地6個月以上的，應(yīng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長期居住異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后，就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍同就醫(yī)地參保人員。

　　參保居民長期居住南通市以外6個月以上的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐邆溽t(yī)療保險定點資格的定點單位中選擇6所以內(nèi)的一級及一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，作為定點就醫(yī)機(jī)構(gòu)；探親等外出期間，因疾病急性發(fā)作需立即治療的，應(yīng)首選定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　轉(zhuǎn)市外就診以及異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，不能異地聯(lián)網(wǎng)使用社會保障卡結(jié)算的，由參保居民先行墊付后，憑社會保障卡、病歷資料、費用明細(xì)清單和有效票據(jù)等在費用發(fā)生當(dāng)年至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報，因特殊情況核報時間可延期到次年的1月31日。

　　第二十七條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、超支分擔(dān)的原則，完善總額控制下的按服務(wù)單元、按人頭、按病種付費等復(fù)合醫(yī)保支付方式結(jié)付醫(yī)療保險費用。

　　進(jìn)一步完善重大疾病保障制度，逐步推行重大疾病按病種收付費和日間手術(shù)按病種付費，以病種定價收費、按病種結(jié)算支付，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險待遇水平。

　　第二十八條  參保居民應(yīng)當(dāng)保管好本人的社會保障卡，按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定使用社會保障卡就診，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對就診情況進(jìn)行審核調(diào)查工作。

　　第二十九條  人力資源和社會保障部門和財政部門要建立健全居民醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度和財務(wù)會計等制度；審計、監(jiān)察部門對居民醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理情況要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保基金安全運行。

　　第六章  法律責(zé)任

　　第三十條  定點機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整改、暫停醫(yī)療保險服務(wù)、解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會保障部門取消定點資格。

　　第三十一條  社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責(zé)令改正；給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　?。ㄒ唬┪绰男猩鐣ｋU法定職責(zé)的；

　　（二）未將社會保險基金存入財政專戶的；

　?。ㄈ┛丝刍蛘呔懿话磿r支付社會保險待遇的；

　?。ㄋ模﹣G失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；

　?。ㄎ澹┯羞`反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第三十二條  參保人員在就醫(yī)過程中有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令參保人員退回已由醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)醫(yī)療保險費用，情節(jié)嚴(yán)重的，可采取改變醫(yī)療保險費用記賬結(jié)算方式（指暫停社會保障卡實時劃卡結(jié)算功能）1至6個月的處理。

　　（一）將本人社?？ńo他人、定點單位、其他單位使用，造成醫(yī)療保險基金損失的；

　?。ǘ┐罅颗淙∨c本人疾病無關(guān)的藥品或過度超劑量配購藥等異常就醫(yī)行為，造成醫(yī)療保險基金損失的；

　?。ㄈ┎捎棉D(zhuǎn)手倒賣藥品等手段套取醫(yī)療保險基金，非法牟利或不當(dāng)?shù)美模?/p>

　?。ㄋ模┎捎妹懊歪t(yī)等虛假手段，騙取醫(yī)療保險基金的；

　　（五）采用偽造、變造、涂改病歷、處方、醫(yī)療費用票據(jù)等欺詐手段，騙取醫(yī)療保險基金的；

　　（六）經(jīng)送達(dá)或公告送達(dá)醫(yī)療保險就診情況審核通知后，當(dāng)事人仍拒絕接受詢問、提供就診資料或拒絕協(xié)助調(diào)查的；

　?。ㄆ撸┢渌鞣N騙取醫(yī)療保險待遇及損害、侵害公眾利益套取醫(yī)療保險基金，造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第三十三條  任何組織或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險費用，依法處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第七章  附則

　　第三十四條  各地應(yīng)根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則，報市人力資源和社會保障部門備案。

　　市人力資源和社會保障部門和市財政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民基本醫(yī)療保險基金的實際運行情況，提出調(diào)整最低籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付下限的意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第三十五條  本辦法從2016年1月1日起施行。