通政規(guī)〔2015〕4號(hào) 2015年9月17日
各縣（市）、區(qū)人民政府，市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，蘇通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)，通州灣江海聯(lián)動(dòng)開發(fā)示范區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，自2016年1月1日起施行。
南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總則
第一條 為完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)保障全市廣大職工的基本醫(yī)療需求，維護(hù)職工的合法利益，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域范圍內(nèi)的用人單位及其從業(yè)人員、退休人員、退職人員（以下統(tǒng)稱職工）的醫(yī)療保險(xiǎn)適用本辦法。
第三條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員，可以參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)、共同繳納，按參保地實(shí)行屬地管理的原則；堅(jiān)持實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則；堅(jiān)持按照以收定支、收支平衡的籌集使用原則。
第五條 南通市建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。職工醫(yī)療保險(xiǎn)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)組成。
南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫分設(shè)市本級(jí)（含崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū)，下同）、各縣（市）、通州區(qū)等七個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度框架、經(jīng)辦服務(wù)與管理、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，逐步實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)籌。
第六條 各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入當(dāng)?shù)貒窠?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、有效運(yùn)行。
第七條 市人力資源和社會(huì)保障部門是全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)規(guī)劃、制定政策、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。各縣（市）、通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督檢查工作。
市、縣（市）、通州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、結(jié)付、管理等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
第八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納。
第九條 用人單位以本單位上一年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按8%的單位費(fèi)率繳費(fèi)。單位所有人員年度實(shí)際工資總額高于本單位申報(bào)職工工資繳費(fèi)總額的，以實(shí)際工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。
在職參保人員（不含靈活就業(yè)人員）以本人上一年度工資為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的個(gè)人費(fèi)率繳費(fèi)，由用人單位代扣代繳。
第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的上限、下限標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門按規(guī)定確定公布。參保人員本人工資超過上限標(biāo)準(zhǔn)以上部分，不計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)；低于下限標(biāo)準(zhǔn)的，按下限標(biāo)準(zhǔn)確定繳費(fèi)基數(shù)；參保人員本人工資在上下限標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的，按實(shí)際工資確定繳費(fèi)基數(shù)。
第十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按月足額向地稅部門繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，以統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門公布的繳費(fèi)基數(shù)，按10%的單位和個(gè)人合計(jì)費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條 靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)于參保年度的上年12月25日前一次性繳納。年中參保的須在參保時(shí)一次性足額繳納當(dāng)年應(yīng)繳的全部費(fèi)用。
靈活就業(yè)人員被單位錄用的，可退還單位繳費(fèi)之月起至年底預(yù)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十四條 職工大額醫(yī)療救助資金主要由參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員繳納。在保持原籌資水平和收支平衡的前提下，按參保人員每人每月10元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)籌集大額醫(yī)療救助資金。各縣（市）、通州區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制訂相應(yīng)的征集辦法和籌集標(biāo)準(zhǔn)。
大額醫(yī)療救助資金的繳費(fèi)，在職人員由所在單位在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，從工資中代扣代繳；退休人員由退休養(yǎng)老金發(fā)放單位代扣代繳；靈活就業(yè)人員可由人力資源和社會(huì)保障部門的社會(huì)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)代收代繳。
第十五條 大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)年基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金中按每人每月不少于10元標(biāo)準(zhǔn)籌集，暫不向參保人員個(gè)人征集。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制訂相應(yīng)的征集辦法和籌集標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，須在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加大額醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)。未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，不單獨(dú)辦理大額醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)。參保人員符合享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇條件的，按規(guī)定享受大額醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)待遇。
第十七條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，應(yīng)按規(guī)定清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在處置資產(chǎn)時(shí)，應(yīng)為職工和退休人員提取足額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳至參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。提取標(biāo)準(zhǔn)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資為基數(shù)，由人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)分流人員的不同情況分別確定，退休人員按實(shí)際繳費(fèi)年限補(bǔ)足至15年的標(biāo)準(zhǔn)提取，原已補(bǔ)足繳費(fèi)年限的，不再計(jì)提。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門依法處罰。
第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的申報(bào)審核，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供審核情況。
稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人的實(shí)際繳費(fèi)情況。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十條 個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按以下辦法在每年的1月1日一次性預(yù)計(jì)入12個(gè)月的賬戶資金，年末再依據(jù)單位和個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)情況予以調(diào)整。
（一）在職人員分年齡段，按照本人年度繳費(fèi)基數(shù)的一定比例確定：35周歲（含）以下按3%；35周歲以上到45周歲（含）按4%；45周歲以上按5%。
（二）退休人員依照本人上年度退休年度養(yǎng)老金總額按5.5%的比例劃入。
退休人員個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)入資金低于以下最低計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)的，按以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入：70周歲（含）以下的600元，70周歲以上至80周歲（含）的800元，80周歲以上的1000元。
中華人民共和國成立前參加革命工作的老職工每年另增加200元。
（三）各縣（市）、通州區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定職工個(gè)人醫(yī)療賬戶資金計(jì)入比例和辦法。
市人力資源和社會(huì)保障部門可根據(jù)本市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工收入水平、社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌共濟(jì)能力等調(diào)整個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的計(jì)入比例和最低計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)金額。
第二十一條 個(gè)人醫(yī)療賬戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金按下列規(guī)定范圍支付：
?。ㄒ唬﹤€(gè)人醫(yī)療賬戶資金，用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用（含門診乙類藥品、診療項(xiàng)目的個(gè)人自付費(fèi)用）。
?。ǘ﹤€(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，用于支付住院起付線以下的和起付線以上的個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，住院乙類藥品、診療項(xiàng)目的個(gè)人自付費(fèi)用，以及門診使用的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的藥品、診療項(xiàng)目等。
?。ㄈ﹤€(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分，可用于參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以及為父母、子女、配偶參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)等。各縣（市）、通州區(qū)可根據(jù)實(shí)際確定本款規(guī)定的個(gè)人醫(yī)療賬戶使用范圍。
第二十二條 參保人員一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，既發(fā)生規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用又發(fā)生規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用的，合并計(jì)算年度醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶資金用完后，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，可按下列辦法結(jié)付：
?。ㄒ唬╅T診醫(yī)療費(fèi)用
1.普通門診統(tǒng)籌
參保人員在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就診發(fā)生的年累計(jì)超過600元，超額0元至3000元的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。
無定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定提供簽約普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的基層定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
2.門診慢性病
市本級(jí)已辦理糖尿病、高血壓（II、III期）、乙型活動(dòng)性肝炎專項(xiàng)門診的患者，門診專項(xiàng)費(fèi)用年累計(jì)限額2000元；同時(shí)患有上列慢性病兩種以上的，門診專項(xiàng)費(fèi)用年累計(jì)限額合計(jì)4000元。各縣（市）、通州區(qū)原門診慢性病的病種、起付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用限額暫按原規(guī)定執(zhí)行。以上限額內(nèi)，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，按在職人員50%、退休人員70%的比例結(jié)付。
本辦法實(shí)施后不再辦理門診慢性病專項(xiàng)待遇，隨著普通門診統(tǒng)籌待遇的提高，市人力資源和社會(huì)保障部門可逐步取消門診慢性病專項(xiàng)待遇，實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。
3.上述兩項(xiàng)門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不重復(fù)享受。
?。ǘ┨厥獠￠T診醫(yī)療
1.長(zhǎng)期精神病患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額2400元，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，限額內(nèi)由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額分別為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡4000元；再生障礙性貧血1萬元；血友病3萬元。
3.惡性腫瘤（含白血病，下同）門診檢查治療和門診特定放化療治療。
?。?）惡性腫瘤患者在定點(diǎn)單位發(fā)生的腫瘤門診檢查治療專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額4000元，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。
?。?）惡性腫瘤患者在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行腫瘤特定放射治療、化學(xué)治療（指靜脈或介入化學(xué)治療）參照住院管理的，符合規(guī)定的費(fèi)用，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。門診腫瘤特定放射治療、化學(xué)治療備案待遇有效期12個(gè)月。
4.終末期腎病透析治療（含腹膜透析）患者應(yīng)選擇一所規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約治療醫(yī)院。符合規(guī)定的門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為終末期腎病患者進(jìn)行門診透析治療（含腹膜透析），實(shí)行按病種收付費(fèi)結(jié)算。
5.器官移植患者需抗排異治療的，在規(guī)定的定點(diǎn)單位發(fā)生的抗排異治療門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)參照住院費(fèi)用分段按比例支付。年度累計(jì)限額為：手術(shù)后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。
患有上述特殊病的參保人員，在規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)、登記手續(xù)后，社會(huì)統(tǒng)籌基金按上述限額和比例支付。
第二十四條 參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用（住院前留觀費(fèi)用經(jīng)收治醫(yī)院核定符合規(guī)定的可并入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用），起付標(biāo)準(zhǔn)以上至費(fèi)用段支付限額以內(nèi)的，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人自付。
?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)：三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。未定等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)水平，分別參照相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。
一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算（即：本次起付標(biāo)準(zhǔn)=本次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)×［1-20%×（當(dāng)年住院次數(shù)-1）］），最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。
?。ǘ┗鶞?zhǔn)支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用按年度累計(jì)，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例分段確定、累加計(jì)算。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上，0元至2萬元（含）部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職人員和退休人員分別支付88%、92%；2萬元至10萬元（含）部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職人員和退休人員分別支付93%、97%。10萬元至20萬元（含）部分由大額醫(yī)療救助資金支付90%，連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)5年以上的提高到95%。
逐步實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例。參保人員在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院費(fèi)用段個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分和屬于《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中的乙類項(xiàng)目個(gè)人先負(fù)擔(dān)部分下浮15%。
第二十五條 完善職工大病保險(xiǎn)。參保人員享受第二十三條和第二十四條等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)1萬元以上的部分，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受大病保險(xiǎn)待遇。
大病保險(xiǎn)實(shí)行分段按比例累加補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)以上（不含）、0元至5萬元（含）的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付50%；5萬元至10萬元（含）的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%；10萬元至20萬元（含）的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%；20萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。
第二十六條 下列情況的醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金（含職業(yè)病）、生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄋ模└黝愯b定費(fèi)用；
?。ㄎ澹┮蚍缸?、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
?。┰诰惩饩歪t(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄆ撸┮严硎苓^社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ò耍┢渌环厢t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件
及保險(xiǎn)關(guān)系管理
第二十七條 用人單位及其職工，首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十八條 靈活就業(yè)人員首次參保的，自辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的次月起可使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后的次月起享受社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付待遇。
已參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并自辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)后，享受社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付待遇；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并在辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)滿6個(gè)月后，享受社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，各類社會(huì)醫(yī)療保障資金不予結(jié)付。
第二十九條 參保人員連續(xù)不間斷參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)至退休，且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年的，退休后可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員退休時(shí)達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)在辦理退休手續(xù)時(shí)按當(dāng)期公布的繳費(fèi)基數(shù)和8%的單位費(fèi)率一次性足額補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間未依法為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)導(dǎo)致職工需要補(bǔ)繳的，由用人單位負(fù)責(zé)按規(guī)定補(bǔ)繳，其余由參保人員個(gè)人繳納。未補(bǔ)繳的，停止享受各類社會(huì)醫(yī)療保障資金支付待遇。
第三十條 到達(dá)退休年齡一次性領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇終止養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的人員，同時(shí)停止其社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付待遇，個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取。
未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)按當(dāng)期公布的繳費(fèi)基數(shù)和8%的單位費(fèi)率，一次性足額繳納最低繳費(fèi)年限的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十一條 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員中斷繳費(fèi)的，從中斷之月起，停止享受除個(gè)人醫(yī)療賬戶以外的各類社會(huì)醫(yī)療保障資金支付待遇。
第三十二條 用人單位及其職工欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起暫停相應(yīng)參保人員的社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付待遇；暫停期間不計(jì)算職工繳費(fèi)年限，單位職工所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
用人單位及其職工在足額補(bǔ)繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并由用人單位繳納滯納金后，可繼續(xù)享受社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付待遇。單位及其職工補(bǔ)繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可以補(bǔ)記繳費(fèi)年限，但暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，各類社會(huì)醫(yī)療保障資金不予結(jié)付。
第三十三條 參保人員除省直管理的養(yǎng)老保險(xiǎn)單獨(dú)統(tǒng)籌人員及按規(guī)定不參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的機(jī)關(guān)事業(yè)人員之外，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系應(yīng)與養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系在同一統(tǒng)籌地區(qū)。社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系變動(dòng)時(shí)，用人單位或本人應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在本市范圍轉(zhuǎn)移社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的，應(yīng)在30天內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。繳費(fèi)中斷補(bǔ)繳的，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，但中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，各類社會(huì)醫(yī)療保障資金不予結(jié)付。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T向本市范圍外轉(zhuǎn)移社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的，辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金按規(guī)定隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的一次性發(fā)給本人。
?。ㄈ┩獾貐⒈Ｈ藛T轉(zhuǎn)入本市的，憑外地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所提供的參保繳費(fèi)憑證等有關(guān)材料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)。退休時(shí)合并計(jì)算的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年，且轉(zhuǎn)入本市后的連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年或累計(jì)繳費(fèi)年限滿10年的，辦理退休手續(xù)后可以享受本市退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員申請(qǐng)轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，法定勞動(dòng)年齡段（不含在校學(xué)生和16周歲以下的未成年人）的非職工居民和超過法定勞動(dòng)年齡段享有職工退休養(yǎng)老金的老年居民在本統(tǒng)籌地區(qū)正常連續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，可按4：1的標(biāo)準(zhǔn)折算為職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，折算年限也可抵算職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇過渡期。法定勞動(dòng)年齡段參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算為職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限最長(zhǎng)不超過5年。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)繳年限，以及居民醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)前的居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，不得折算為職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
第三十五條 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)同時(shí)參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)滿15年的人員，確因家庭生活困難、無經(jīng)濟(jì)能力同時(shí)參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請(qǐng)核準(zhǔn)后，可單獨(dú)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三十六條 參保人員因死亡或其他原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，用人單位或個(gè)人應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。死亡人員個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)算至死亡當(dāng)月，死亡后次月至年底的預(yù)計(jì)入賬戶資金予以扣減，清算后個(gè)人醫(yī)療賬戶有余額的，余額部分可以依法繼承。
第五章 定點(diǎn)單位、參保人員服務(wù)管理
和費(fèi)用結(jié)算
第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含護(hù)理院）和零售藥店定點(diǎn)管理。參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可按規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店購藥。除急診和搶救外，在非定點(diǎn)單位就醫(yī)及購藥發(fā)生的費(fèi)用，各類社會(huì)醫(yī)療保障資金不予支付。
第三十八條 人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的管理規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理定價(jià)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。
第四十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格履行各自的權(quán)利和義務(wù)。
定點(diǎn)單位應(yīng)規(guī)范服務(wù)行為：
?。ㄒ唬┤俗C卡相符就醫(yī)購藥，嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不得空掛床、分解住院；
?。ǘ﹪?yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目等分類結(jié)算規(guī)定，不得將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍或?qū)?yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付；
?。ㄈ﹪?yán)格執(zhí)行病歷、處方管理規(guī)定，不得提供虛假病歷、處方、病情證明及票據(jù)等資料；
?。ㄋ模┚歪t(yī)購藥通過社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算，應(yīng)提供規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)，不得為其他單位提供醫(yī)療保險(xiǎn)劃卡結(jié)算、違規(guī)收集留存社會(huì)保障卡、虛記醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄎ澹┧幤焚忎N存票據(jù)資料相符，不得提供虛假票據(jù)、資料，不得以藥易物、以藥易藥或以非法手段返利促銷；
?。┖侠硎褂冕t(yī)療保險(xiǎn)基金，不得以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（七）參保人員因病情需要使用屬于自費(fèi)范圍或個(gè)人應(yīng)先負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用較大的，經(jīng)治醫(yī)師須事先告知并征得就診者或家屬同意。
第四十一條 參保人員應(yīng)由本人攜帶醫(yī)保病歷、社會(huì)保障卡至醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)以及住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障待遇均通過社會(huì)保障卡直接劃卡實(shí)時(shí)結(jié)算，即醫(yī)即報(bào)。
第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)誠信服務(wù)信用等級(jí)管理辦法，明確各信用等級(jí)定點(diǎn)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范圍，并根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，對(duì)定點(diǎn)單位實(shí)行升降級(jí)的動(dòng)態(tài)等級(jí)管理，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供高效、便捷的服務(wù)。
第四十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)單位應(yīng)根據(jù)總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、超支分擔(dān)的原則，完善總額控制下的按服務(wù)單元、按人頭、按病種付費(fèi)等復(fù)合醫(yī)保支付方式結(jié)付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理和考核，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等辦法，由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。
第四十四條 縣（市）、通州區(qū)統(tǒng)籌地區(qū)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)南通市區(qū)住院治療的，各統(tǒng)籌地區(qū)可制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診備案管理辦法。
參保人員長(zhǎng)期工作或居住在市內(nèi)非參保地6個(gè)月以上的，應(yīng)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長(zhǎng)期居住異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后，就醫(yī)購藥定點(diǎn)單位范圍同就醫(yī)地參保人員。
第四十五條 參保人員長(zhǎng)期工作、居住南通市以外6個(gè)月以上的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐邆溽t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的定點(diǎn)單位中選擇6所以內(nèi)的一級(jí)及一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）和2所以內(nèi)的零售藥店，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，作為定點(diǎn)就醫(yī)和購藥單位。
探親或因公出差等外出期間，因疾病急性發(fā)作需立即治療的，應(yīng)首選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或定點(diǎn)零售藥店購藥。
第四十六條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)南通市外三級(jí)醫(yī)院（或指定醫(yī)院）就診，應(yīng)經(jīng)參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。危急病人可先轉(zhuǎn)院，在轉(zhuǎn)診出院后30天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。
轉(zhuǎn)診南通市外所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%后，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核支付。
第四十七條 參保人員因病情需要開設(shè)家庭病床的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)后可享受相應(yīng)待遇。家庭病床每療程不得超過2個(gè)月。
第四十八條 參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付結(jié)算。
?。ㄒ唬┰诙c(diǎn)單位（含統(tǒng)籌地區(qū)以外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)單位）使用社會(huì)保障卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬社會(huì)醫(yī)療保障資金支付范圍的，由社會(huì)醫(yī)療保障資金支付，通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位按規(guī)定結(jié)付。屬個(gè)人醫(yī)療賬戶支付范圍的，由個(gè)人醫(yī)療賬戶支付；個(gè)人醫(yī)療賬戶不足支付的、應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保障卡的個(gè)人儲(chǔ)蓄戶劃轉(zhuǎn)或現(xiàn)金支付。各類不屬醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并支付的醫(yī)療費(fèi)用，均應(yīng)通過社會(huì)保障卡記入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
?。ǘ┺D(zhuǎn)市外就診以及異地就醫(yī)、購藥的醫(yī)療費(fèi)用，不能異地聯(lián)網(wǎng)使用社會(huì)保障卡結(jié)算的，由參保人員先行墊付后，憑社會(huì)保障卡、病歷資料、費(fèi)用明細(xì)清單和有效票據(jù)等到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào)。
第四十九條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用以自然年度為結(jié)算年度，當(dāng)年結(jié)算到12月31日止。異地就醫(yī)發(fā)生未使用社會(huì)保障卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年至參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào)，因特殊情況核報(bào)時(shí)間可延期到次年的1月31日。
跨年度住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按入院年度的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，費(fèi)用計(jì)入出院日所在年度。
第六章 基金管理
第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人醫(yī)療賬戶資金、基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金構(gòu)成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金以外的部分，全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
個(gè)人醫(yī)療賬戶資金主要用于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用等?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，還可用于籌集職工大病保險(xiǎn)資金和職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金。
第五十一條 本辦法第十八條、第三十二條規(guī)定的滯納金，全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第二十九條、第三十條規(guī)定補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不計(jì)入個(gè)人醫(yī)療賬戶。
經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)稽核，用人單位按10%的單位和個(gè)人合計(jì)費(fèi)率補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可依第二十條規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療賬戶；按8%的單位費(fèi)率補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第五十二條 建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為當(dāng)年社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金收入的3％，歷年社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余達(dá)到9個(gè)月統(tǒng)籌基金支出總額時(shí)可不再提取。
風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金主要用于調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇；調(diào)劑社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金收不抵支等。
第五十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占和挪用。
人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款利率按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第五十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，按統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行基金預(yù)、決算管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按國家規(guī)定編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案，經(jīng)規(guī)定程序報(bào)批后執(zhí)行。
第七章 法律責(zé)任
第五十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳與管理、監(jiān)督檢查和罰則，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十六條 用人單位有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令限期改正，造成基金損失的應(yīng)當(dāng)追回。
（一）未如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的。
?。ǘ⑴c本單位沒有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的重病人員納入本單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
?。ㄈ┯萌藛挝徊焕U或少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地方稅務(wù)部門、人力資源和社會(huì)保障部門依法處理。
第五十七條 定點(diǎn)單位違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整改、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障部門取消定點(diǎn)資格。
第五十八條 參保人員在就醫(yī)、購藥過程中有下列行為之一的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令參保人員退回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，可采取改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記賬結(jié)算方式（指暫停社會(huì)保障卡實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算功能）1至6個(gè)月的處理。
?。ㄒ唬⒈救松绫？ńo他人、定點(diǎn)單位、其他單位使用，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
（二）大量配取與本人疾病無關(guān)的藥品或過度超劑量配購藥等異常就醫(yī)購藥行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
?。ㄈ┎捎棉D(zhuǎn)手倒賣藥品等手段套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，非法牟利或不當(dāng)?shù)美摹?/p>
?。ㄋ模┎捎妹懊歪t(yī)購藥等虛假手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
?。ㄎ澹┎捎脗卧臁⒆?cè)?、涂改病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等欺詐手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
?。┙?jīng)送達(dá)或公告送達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)就診情況審核通知后，當(dāng)事人仍拒絕接受詢問、提供就診資料或拒絕協(xié)助調(diào)查的。
（七）其他各種騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及損害、侵害公眾利益套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
第五十九條 任何組織或個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，依法處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十條 國家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，或者任何單位和個(gè)人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由人力資源和社會(huì)保障部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十一條 繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對(duì)人力資源和社會(huì)保障部門或者稅務(wù)等部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起訴訟。
第八章 附 則
第六十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助資金簡(jiǎn)稱為社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金。
社會(huì)醫(yī)療保障資金包括社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金，以及大病保險(xiǎn)、住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等補(bǔ)充醫(yī)療保障資金。
第六十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)可在統(tǒng)一的政策制度框架下建立職工基本醫(yī)療住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等補(bǔ)充醫(yī)療保障制度。
參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，可為本單位職工和退休人員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國有和國有控股企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)須經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)。
第六十四條 縣（市）參加住院保險(xiǎn)的單位征繳比例統(tǒng)一調(diào)整為6%，參保人員僅享受住院統(tǒng)籌待遇，不劃個(gè)人醫(yī)療賬戶、不享受門診統(tǒng)籌待遇（含普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病、特殊病門診醫(yī)療）。各統(tǒng)籌地區(qū)原規(guī)定單獨(dú)參加住院保險(xiǎn)的待遇暫繼續(xù)執(zhí)行，逐步過渡到本條規(guī)定的社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌待遇，但不再新增參保單位和人員。
第六十五條 南通市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、職工平均工資水平和社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金的運(yùn)行情況，對(duì)個(gè)人醫(yī)療賬戶支付范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例等作適時(shí)調(diào)整。
根據(jù)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，逐步建立基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度。適時(shí)建立社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金分級(jí)支付機(jī)制，對(duì)不同等級(jí)定點(diǎn)單位實(shí)行社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例上下浮動(dòng)，引導(dǎo)合理就醫(yī)。
完善重大疾病保障制度，逐步推行重大疾病按病種收付費(fèi)和日間手術(shù)按病種付費(fèi)，以病種定價(jià)收費(fèi)、按病種結(jié)算支付，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。
第六十六條 市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
第六十七條 各地制定的實(shí)施細(xì)則或出臺(tái)的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，應(yīng)報(bào)經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)后實(shí)施。
第六十八條 本辦法自2016年1月1日起施行?！赌贤ㄊ惺袇^(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（通政發(fā)〔2009〕91號(hào)）同時(shí)廢止。